INTESTINO NEURÓGENO

El intestino neurógeno resulta de una lesión en la médula espinal.
Las complicaciones derivadas del intestino neurógeno pueden llegar a comprometer  la vida de los pacientes.
El establecimiento de un programa de evacuación puede minimizar las deficiencias relacionadas con el intestino neurógeno.


El colon puede ser visualizado como un tubo cerrado, su origen se encuentra en el esfinter ileocecal y termina en el recto    ano.
La capa de músculo liso se espesa en el recto para formar el esfínter anal interno.
El esfínter anal externo (EAS) es una cinta circular del músculo estriado que se contrae con el suelo pélvico.


Las fuerzas esenciales que mantienen la posición del canal anorectal derivan de los músculos que forman el suelo pelviano: fundamentalmente el músculo elevador del ano, que está formado por tres componentes individuales, llamados músculos pubococcígeo, puborectal e ileococcígeo .Los lazos de músculo puborectalis alrededor del recto proximal mantienen aproximadamente 90 ° el ángulo anorectal.

El EAI, EAE y el puborectal  actúan en  concierto para mantener la continencia fecal.
La continencia en el estado de descanso es mantenida por la actividad tónica del EAI. La incontinencia por maniobra de Valsalva o tos se previene con la contracción refleja del EAE y puborectalis.

El colon y el suelo pélvico reciben inervación del  simpático, parasimpático y somática.
La pared de colon contiene un sistema nervioso entérico (inervación intrinseca)
plexo de Auerbach , que está situado entre las capas de músculo longitudinales y circulares.
plexo de Meissner, que está localizado en la submucosa.

El sistema nervioso entérico coordina la mayor parte del movimiento de la pared de Colón.


El nervio vago proporciona inervación PS desde el esófago hasta el ángulo esplénico del colon. El nervio pélvico lleva fibras PS pélvicas de niveles de médula espinal sacra S2-S4 al colon descendente y recto.
La inervación simpática del colon viene vía mesentérica superior e inferior (T9-T12) y del hipogástrico.
El EAE es inervado por el nervio pudendo somático (s2-S4), que inerva el suelo pélvico.


El simpático  (L1-L2) aumenta el tono del EAI.  El tono de EAI es inhibido con la dilatación rectal por las heces (reflejo inhibitorio rectoanlal) o estímulo digital.

El control voluntario de la musculatura abdominal y la relajación del EAE permiten la defecación.

¿Qué ocurre con los reflejos en el shock espinal?  pérdida temporal o depresión de todo o la mayor parte de actividad refleja debajo del nivel de la lesión en el período post-inmediato al traumatismo.
Los arcos reflejos autonómicos son variablemente afectados durante la lesión  espinal porque  a menudo cruzan ganglios fuera de la médula espinal. Durante las primeras semanas después de la lesión medular los reflejos que intervienen en la defecacción están diminuidos. Cuando termina el shock espinal se recupera la actividad refleja, típicamente sigue un modelo de proximal a distal.


Dependiendo de la lesión espinal:
Intestino Refléxico:
Lesión a nivel cervical o torácico.
La defecacción no puede ser iniciada de forma voluntaria por la relajación del esfinter anal externo, a esto se añade la espasticidad del suelo pelvico (tambien del esfinter anal externo), promoviéndose la retención de heces.
Por debajo de la lesión la medula espinal se, se conservan los reflejos intestinales.





Instestino arrefléxico
Lesión a nivel lumbar o sacro o a nivel de las raices nerviosas que van al intestino.

El peristaltismo intestinal se realiza a expensas del plexo mientérico (propulsión muy lenta) y el EAE esta hipotónico, siendo un riesgo de incontinencia fecal






Maniobras en el intestino refléxico
Lavado de manos.
Vaciado de la vejiga o se separación  del equipo de drenaje urinario del área anal.
Postura
Sedestación: favorece el vaciamiento del recto
Si no es posible decúbito lateral izquierdo
Es necesario la utilización de lubrificantes
Se ha de retirar la deposición que pudiera interferir con la insercción de un supositorio o mini-enema
Insertar la medicación estimulante*
Esperar 5-15 minutos
Realizar estimulación digital rectal u otras técnicas para facilitar la salida de todo el material de deposición (se pueden realizar cada 5-10 minutos).
Limpieza y secado del área anal.


¿Cómo sabe el paciente que ha terminado con su evacuación?
Después de dos estimulaciones (separadas diez minutos) no evacua nada.
El recto está completamente cerrado alrededor del dedo estimulador.
Maniobras en el intestino arrefléxico
Lavado de manos
Vaciado de la vejiga o se separación  del equipo de drenaje urinario del área anal.
Postura
Sedestación: favorece el vaciamiento del recto
Si no es posible decúbito lateral izquierdo
Realizar estimulación digital??* rectal u otras técnicas para facilitar la salida de todo el material de deposición (se pueden realizar cada 5-10 minutos).





1: J Spinal Cord Med. 2007;30(1):31-5. Links
Anorectal stimulation causes increased colonic motor activity in subjects with spinal cord injury.
Korsten MA, Singal AK, Monga A, Chaparala G, Khan AM, Palmon R, Mendoza JR, Lirio JP, Rosman AS, Spungen A, Bauman WA.
Department of Veterans Affairs, Rehabilitation Research and Development Service, Center of Excellence for the Medical Consequences of Spinal Cord Injury, James J. Peters Veterans Affairs Medical Center, Bronx, New York 10468, USA. Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla
BACKGROUND: Difficulty with evacuation (DWE) is a major problem after spinal cord injury (SCI). Stimulation of the anal canal and lower rectum, accomplished using a gloved finger (so-called digital rectal stimulation or DRS) is often used as an adjunct to laxatives and enemas to facilitate bowel evacuation. However, THE BASIS FOR THE EFFICACY OF DRS IS NOT KNOWN. This study assessed the effect of DRS on colonic motility. METHODS: Six subjects with SCI were studied several hours after a bowel care session. Colonic motility was assessed using a manometric catheter (affixed endoscopically to the splenic flexure) at baseline, during DRS, and after DRS. In addition, evacuation of barium oatmeal paste (with the consistency of stool and introduced into the rectum and descending colon) was assessed simultaneously using fluoroscopic techniques. RESULTS: The mean number (+/- SEM) of peristaltic waves per minute increased from 0 at baseline to 1.9 (+/- 0.5/min) during DRS and 1.5 (+/- 0.3/min) during the period immediately after cessation of DRS (P < 0.05). The mean amplitude (+/- SEM) of the peristaltic contractions was 43.4 (+/- 2.2) mmHg. The frequency of contractions, as well as amplitude of contractions, during or immediately after DRS was not significantly different. These manometric changes in response to DRS were accompanied by expulsion of barium oatmeal paste in every subject by the fifth DRS. CONCLUSIONS: DRS causes left-sided colonic activity in subjects with SCI. At least in part, an anorectal colonic reflex that results in enhanced contractions of the descending colon and rectum may contribute to bowel evacuation in individuals with SCI.


Hacer evacuación manual, usar uno o dos guantes y lubrificación y extraer las heces cuidadosamente.
Se puede usar maniobras de Vasalva repetidas.
Si tienen control del tronco inclinaciones y levantamientos.
Comprobar que el recto está vacio.
Limpieza y secado del área anal


Estimulación rectal
Es la forma de poner en marcha el movimiento del colon:
Mecánica: estimulación digital      
Medicación estimulante.
Tener en cuenta que si la lesión medular es T6 o más alto, las heces en el recto o cualquier método de estimulación rectal puede causar una crisis de disreflexia autonómica.

Movimientos circulares en contacto con la pared del recto, siempre con lubrificación y nunca de manera ruda ya que puede lesionarse la mucosa o desencadenar una crisis de disreflexia autonómica.

Cuando existe un lesión medular se altera el control del S.N.V.
Cuando la lesión medular se sitúa por encima de los niveles D5-D6 (tetraplegias y paraplegias altas) salida de los nervios esplácnicos, aparece la crisis de la disreflexia con estos síntomas:
- Sudoración y enrojecimientos por encima del nivel de la lesión.
- Dolor de cabeza.
- Elevación de la presión arterial.
- Hemorragia nasal, a veces.
- Tiritona.
- Erección del vello (carne de gallina).
- Obstrucción nasal (signo de Guttman).
- Zumbidos de oídos.
- Enlentecimiento del pulso (bradicardia).
- Sensación de opresión torácica.


CAUSAS
• Vesicales: replección de la vejiga sin posibilidad de vaciar la orina por espasmo del esfínter (disinergia esfínter-detrusor), obstrucción de la sonda vesical permanente, vejiga (cistografía, cistoscopia, estudio urodinámico), cálculos vesicales, infecciones urinarias.
• Digestivos: Comidas copiosas que dilatan el estómago, retención de heces en la ampolla rectal que suponen un obstáculo a la defecación cuando se producen las contracciones intestinales, cálculos biliares.
• Genitales: abceso periuretral, inicio de contracciones de parto.
• Renales: abcesos y cálculos
• Cutáneas: apoyo mantenido sobre una úlcera por presión o sobre un osteoma para-articular.
• Somáticas: posiciones mantenidas forzadas en contra de contracturas y retracciones establecidas de partes blandas.
• Medicamentosas: administración de sustancias que estimulan el S.N.V simpático o parasimpático contrayendo las vísceras y/o cerrando los esfínteres.


Métodos para mejorar el movimiento intestinal.
Posición: sentado con apoyo de los pies.
Masaje abdominal
Si tiene fuerza en EESS propulsarse hacia arriba.
Maniobras de Valsalba: ojo con patología cardiaca.
Comidas y bebidas calientes (30 min antes de evacuar)
Que necesitamos saber para realizar un programa de evacuación intestinal?
Historia médica:
AP: Diabetes, problemas digestivos…
Cirugías de intestino
Medicación que toma
Alcohol y drogas
Medicinas alternativas
Hábitos intestinales antes de la lesión medular
Con que frecuencia realizaba movimientos intestinales.
Problemas de estreñimiento/diarrea.


Dieta
¿Cuánto bebe al día? ¿y que es lo que bebe?
¿Qué tipo de comida toma y con que frecuencia?
¿Alguna comida afecta a sus movimientos intestinales?
¿intolerancias alimentarias?
Deposiciones
Consistencia/cantidad/color
Programa intestinal

Diario intestinal
Al principio es útil realizar un diario de evacuación
Fecha
Hora del día en que se comienza la estimulación
Posición
Método de estimulación
Técnicas de asistencia complementarias
Tiempo que tarda en hacer efecto
Cantidad-consistencia-color de las deposiciones
Si el programa funciona bien no es necesario continuar con la realización de un diario intestinal.
Dieta

Alimentos que pueden mantener las deposiciones sólidas pero con consitencia blanda:
Dieta rica en fibras:
Vegetales y frutas
Vegetales: judias y guisantes
Frutas: manzanas con piel y ciruelas
Recomendable al menos 15 gr de fibra al día
Valorar la cantidad de fibra que tomaba previamente a la lesión medular.


Alimentos que pueden causar gas:
Judias, brocoli, coliflor, maiz, pepinos, col, cebollas, nabos…
Si vemos que la ingestión de algunos de estos alimentos se asocia con problemas de gas, se eliminan de la dieta.

Alimentos que pueden causar diarrea:
Comidas picantes, ricas en grasas.
Alimentos con cafeina (café, té, chocolate)

¿Cuánto agua es recomendable beber al día?
Al menos un litro y medio.
Cuando se toma fibra, en verano o cuando se realiza esfuerzo físico hay que beber más agua.
Si se toma bebidas con cafeina, ojo que la cafeina es diurética. Hay que disminuir al mínimo su ingesta.
Medicación usada para mejorar la evacuación del intestino, en el paciente ingresado
ORAL LAXATIVE MEDICATIONS
Stimulants
Increase the wave-like action of peristalsis to move stool through the bowel faster and
keep it soft.
• bisacodyl • castor oil
• cascara • senna/ senosids
Osmotic laxatives
Increase stool bulk by pulling water into the colon. If you take these medications, you
need to drink extra fluids.
• lactulose • magnesium sulfate
• magnesium citrate • sodium biphosphate
• magnesium hydroxide • sodium phosphate
Bulk-forming laxatives
Add bulk to stool. If you take these natural vegetable fiber medications, you need to drink
extra fluids.
• hydrophilic muciloid • psyllium
• methylcellulose
Stool softeners
Help stool retain fluid, stay soft, and slide through the colon.
• docusate calcium (Doss) • docusate sodium
• docusate potassium • mineral oil
Prokinetic agents
Stimulate bowel peristalsis.
• cisapride • metoclopramide


RECTAL STIMULANTS
Suppositories
bisacodyl Increases colon activity by stimulating the nerves in the lining of the
rectum.
CO2 Produces carbon dioxide gas in the rectum, which inflates the colon
and stimulates peristalsis.
glycerin Stimulates peristalsis in the colon and lubricates the rectum to help pass
stool.
Enemas
mineral oil Lubricates the intestine.
mini-enema Stimulates the rectal lining and softens stool.


Ejemplo de pauta:
Supositorio de glicerina cada 48 horas.
No deposiciones: enema cassen
Deposición dura: crema de magnesio, dos cucharadas cada 24 horas
Si no funciona
esta con restricción hídrica: senosidos
Sin restricción hídrica: plantago

Expulsión costosa: bisacodil un supo cada 48 horas.
Recomendaciones
Prevenir caidas
Cinchas de seguridad
De tronco (para los pacientes que no tengan control de tronco)
De cintura o de EEII para pacientes con espasmos.
Revisión del programa de evacuación cada año salvo que exista algún problema (ej: perdida de conciencia, síntomas de disreflexia autonómica…)

Mantenimiento del equipo empleado


Problemas frecuentes
Los movimientos de evacuación intestinal comienzan una a seis horas después del momento en que se realiza el cuidado intestinal
Estreñimiento y heces duras
Impactación fecal
Diarrea
Hemorroides